Форма утверждена
приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации 
от 19 сентября 2018 г. № 591/пр
Уведомление об изменении параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или 
садового дома
«	15	»	июля	20	19	г.	
Администрация Арбажского муниципального района 

Кировской области
(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)
1. Сведения о застройщике:
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:		
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Иванов Иван Иванович	
1.1.2	Место жительства	612180, Кировская область, Арбажский район, пгт Арбаж, ул. Колокольчиковая, д. 15	
1.1.3	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	паспорт 1234 123456, выдан Арбажским РОВД 03.02.2000, код подразделения 123-213	
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если застройщиком является юридическое лицо:		
1.2.1	Наименование	–	
1.2.2	Место нахождения	–	
1.2.3	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо	–	
1.2.4	Идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо	–	

2. Сведения о земельном участке
2.1	Кадастровый номер земельного участка (при наличии)	43:01:123456:45	
2.2	Адрес или описание местоположения земельного участка	пгт Арбаж, ул. Брусничная, д. 3	
3. Сведения об изменении параметров планируемого строительства 
или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства 
или садового дома
№ п/п	Наименование параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома	Значения параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома, указанные в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома	Измененные значения параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома	
			24.10.2018			
			(дата направления уведомления)			
3.1	Количество надземных этажей	2 (два)	3 (три)	
3.2	Высота	8,25 метров	9,0 метров	
3.3	Сведения об отступах от границ земельного участка	с западной стороны – 5 м, с южной стороны – 6 м, с северной стороны – 6 м, с восточной стороны – 10 м	с западной стороны – 5 м, с южной стороны – 6 м, с северной стороны – 6 м, с восточной стороны – 8 м	
3.4	Площадь застройки	100 м2	120 м2	

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:
612180, Кировская область, Арбажский район, пгт Арбаж, ул. Колокольчиковая, д. 15, abcd@edf.ru

Уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке либо о несоответствии указанных в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и (или) недопустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке прошу направить следующим способом:
путем направления на адрес электронной почты
(путем направления на почтовый адрес и (или) адрес электронной почты или нарочным в уполномоченном на выдачу разрешений на строительство федеральном органе исполнительной власти, органе исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органе местного самоуправления, в том числе через многофункциональный центр)
Настоящим уведомлением я  Иванов Иван Иванович

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком является физическое лицо).
		подпись		Иванов И.И.	
(должность, в случае если застройщиком является юридическое лицо)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
(при наличии)